■ 화물자동차 유가보조금 관리 규정 [별지 제4호서식] <개정 2014. 7. 28.>
유가보조금 지급한도량 변경 신고서
접수번호		접수일자				처리기간	즉시
신 고 인	성명(법인명)	상호(대표자)
생년월일(법인등록번호)	사업자등록번호
주소
연락처(사무실)	휴대전화
차량정보	자동차등록번호	유종 [ ] 경유 [ ] LPG
최대적재량 (㎏)	총중량 (㎏)
차명
차종(유형별) 화물 ([ ] 일반형 [ ] 덤프형 [ ] 밴형 [ ] 특수용도형) 특수 ([ ] 견인형 [ ] 구난형 [ ] 특수작업형)
규모별 [ ] 경형 [ ] 소형 [ ] 중형 [ ] 대형
구조·장치 변경사항 (적재량 관련)	내 용	검사일
신고사항	[ ] 적재량이 없는 대형 특수자동차(구난형, 특수작업형) 총중량 적용 [ ] 연결차량(트랙터, 풀카고, 차량수송용차량) 톤급구분 상향 [ ] 구조변경 이전 원차량 최대적재량 인정 [ ] 기타(사유: )
지급한도량	현 행	변 경
유가보조금 지급한도량 변경을 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	자동차등록원부, 자동차등록증, 차량제원표 등 지급한도량 변경사항을 증명하는 서류
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]